白糸ライスポカップ ウェブエントリーフォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

規約への同意 私は、本大会の競技参加にあたり競技規則の全てに従う事を誓います。
また、関連して起こった、死亡、負傷その他の事故で私自身うけた損害について、決して主催者、協催者ならびにその他の従業員、雇員または他の参加者などに対して、非難したり責任を追及したりしない事を警約します。
これらの事柄は、事故が、主催者、協催者、ならびにその他の従業員、雇員または他の参加者の手違いにより起因した場合であっても変わりありません。     
私の過失により、施設、器材、車輌等に損害を与えたときの損害については私が弁償いたします。     
健康状態は心身共に万全で、本大会の競技出場に関して何ら支障ありません。
一旦入金した参加費用については、如何なる場合においても返却請求はいたしません。
レース当日の参加者及び関係者の映像、写真、音声などの記録の著作権は運営者にある事に同意します。

同意します ※内容送信の時点で規約に同意したものとします。
メールアドレス(半角) ※必須
お名前 ※必須
フリガナ ※必須
電話番号 - - ※必須
郵便番号 - (住所が自動入力されます)
住所 都道府県     ※必須
市区町村・番地 ※必須
アパート・マンション・部屋番号
住所変更 変更あり (前回の参加から変更がある場合はチェックを入れてください)
生年月日 ※必須
血液型
性別 男 
保護者氏名 ※未成年者は必須
チーム名 ※長すぎるチーム名は省略されます
RSM加入者番号
(ライディングスポーツメンバーズ)
※加入者のみ必須
開催日 第5戦
参加クラス ※必須
参加クラス(ダブルエントリー)
振り込み銀行名 PayPay銀行
自己申告ラップタイム 秒 ※チャレンジ・サテライト・アンダークラスは要記入
車名
マフラー
リミッター(CDI)
リヤショック
タイヤ
オイル
排気量 ※4stクラスは要記入
ベースエンジン ※4stクラスは要記入
シリンダーヘッド ※4stクラスは要記入
シリンダー ※4stクラスは要記入
バイクナンバー(ゼッケン) ※同年度内2回目は要記入
希望パドック(エリア指定)
その他通信欄